April 2011, 2.4.2011
Tema meseca:
Poškodbe kolena
Zdravljenje znotrajsklepnih poškodb
Avtor: mag. Tomaž Silvester, dr. med., spec. ortoped
Koleno je največji in zelo kompleksen sklep, v katerem so v stiku stegnenica, golenica in pogačica. Posebnost kolena je majhna stična površina med stegnenico in golenico.


Stično površino povečata in učvrstita meniskusa, ki delujeta kot stabilizatorja in blažilca. Meniskusa sta hrustančni ploščici, relativno mehke strukture, v obliki polkroga, eden je na notranji strani kolena (medialni meniskus), drugi pa na zunanji strani (lateralni meniskus).
Zelo pomembne so kolenske vezi, ki predstavljajo statične stabilizatorje (40 % stabilnosti), kolenske mišice pa so dinamični stabilizatorji (zagotavljajo 60 % stabilnosti). V samem sklepu sta sprednja in zadnja križna vez, ki zagotavljata stabilnost predvsem v smeri naprej- nazaj. Stransko stabilnost pa zagotavljata notranja in zunanja stranska vez.
Koleno je zelo obremenjen sklep, ki je tudi zaradi svoje kompleksne anatomije, podvrženo pogostim poškodbam. Najpogostejše poškodbe so: raztrganina meniskusa, pretrganje sprednje križne vezi, poškodbe sklepnega hrustanca.
Kirurška oskrba znotrajsklepnih poškodb kolena je praviloma artroskopska.
Artroskopija je minimalno invaziven kirurški poseg, pri katerem kirurg skozi majhen rez v sklep uvede posebno kamero, ki omogoča natančen pregled vseh struktur v kolenu: sklepni hrustanec, meninskusa, križni vezi. Slika se preko optičnega kabla prenese na ekran. Skozi drug, enako majhen rez se v sklep uvede različne posebne kirurške inštrumente, s katerimi se izvede operacijski poseg.
Tokrat bom podrobneje predstavil poškodbe meniskusa in sprednje križne vezi.

Poškodbe meniskusa
Raztrganine meniskusa (ruptura menisci) so dokaj pogoste športne poškodbe pri mlajših, ko pri bolj sunkoviti rotacijski obremenitvi skrčenega kolena pride do raztrganja meniskusa. Pri starejših ljudeh so pogostejše degenerativne raztrganine predhodno oslabljenega, stanjšanega meniskusa. V takem primeru je že običajna obremenitev, na primer vstajanje s stola, dovolj, da meniskus poči.
Ob poškodbi poškodovanec običajno začuti (lahko tudi zasliši) pok v kolenu, kar spremlja nenadna bolečina, ki pa običajno ni tako huda, da bi preprečevala hojo. V naslednjih dneh se nato lahko pojavi oteklina kolena, predvsem pa občutki občasnega (lahko tudi stalnega) zatikanja, preskakovanja v kolenu, omejena je tudi gibljivost kolena. V skrajnem primeru se strgani del meniskusa zatakne v sklep in tako prepreči ali zelo omeji gibanje v sklepu (zaskočeno, aretirano koleno), kar je relativno nujno stanje, ki zahteva hiter kirurški poseg. Diagnostično je dober klinični pregled dovolj za potrditev poškodbe meniskusa, v bolj nejasnih primerih pa si za potrditev diagnoze pomagamo z magnetno resonančno preiskavo (MR kolena). Zdravljenje poškodbe meniskusa je odvisno od tipa, velikosti in lokacije poškodbe.
Vzdolžne razpoke zunanjega dela meniskusa, ki je dobro prekrvljen, se lahko zacelijo same, večje lahko s kirurškim posegom zašijemo. Notranji dve tretjini meniskusa nista prekrvljeni, nimata potenciala celjenja, zato je pri teh raztrganinah praviloma potrebna kirurška – artroskopska odstranitev, odščip poškodovanega dela meniskusa. Po najpogostejši vrsti operacije (odščipu poškodovanega dela meniskusa) je rehabilitacija hitra, kratka, razbremenitev po operaciji praviloma ni potrebna, normalne aktivnosti so dovoljene že po 2–3 tednih.

Poškodbe sprednje križne vezi
Raztrganina sprednje križne vezi (SKV) je resna poškodba tako za ljudi z visokimi zahtevami, kot so profesionalni športniki, napredni rekreativci, kot tudi za občasne rekreativce ali tudi za nešportnike. Nekoč je pomenila poškodba SKV in posledična nestabilnost kolena praktično zaključek športne kariere. V današnjem času pa je poškodba SKV le motnja, krajši zastoj na športni poti, kirurška rekonstrukcija vezi pa običajno omogoči vrnitev na predpoškodbeno raven športne dejavnosti.
V večini primerov je mehanizem raztrganja SKV travmatski, a nekontaktne narave, najpogosteje forsirana rotacija skrčenega kolena, predvsem pri sunkovitem zaustavljanju, doskokih. Zelo pogosto so pridružene poškodbe meniskusov. Najpogostejši vzrok so poškodbe pri športu, kjer prevladujejo nogomet, rokomet, smučanje. Ob poškodbi se pojavi bolečina in oteklina ter pogosto občutek nestabilnosti kolena. V nekaj urah se lahko v kolenu nabere obsežen izliv krvi – hemartros. Ob prvem pregledu v ambulanti je pogosto potrebna izpraznitvena punkcija kolena, rentgensko slikanje kolena za izključitev morebitnega zloma. Z natančnim kliničnim pregledom, predvsem na kontrolnem pregledu, ko je koleno že bolj umirjeno, brez otekline, lahko z veliko verjetnostjo že postavimo diagnozo. Magnetna resonanca (MR) je metoda izbora za oceno SKV in morebitnih pridruženih poškodb meniskusa, sklepnega hrustanca, drugih vezi.
Pretrgana sprednja križna vez se sama ne zaceli, tudi neposredno zašitje strgane vezi dolgoročno ne zagotovi zacelitve.
Odločitev o najbolj primernem zdravljenju je individualna, odvisna od dejanskih težav in aktivnosti ter zahtev pacienta. Nekateri pacienti ne morejo sodelovati le pri nekaterih bolj intenzivnih športih, drugi pa imajo nestabilno koleno že pri navadnih aktivnostih, na primer pri hoji.
Pri ponavljajočih epizodah nestabilnosti – kronično nestabilnem kolenu – bo z veliko verjetnostjo prišlo do dodatnih poškodb v sklepu.

Nekirurško zdravljenje
Z intenzivno fizikalno terapijo, predvsem krepitvijo stegenskih mišic in edukacijo, kako preprečevati nestabilnost, lahko poškodovanec pogosto doseže zadovoljivo stanje kolena. Za dodatno stabilnost pri športu poskrbi še uporaba štiritočkovne ortoze za koleno. Za nekirurško zdravljenje se odločimo pri nepopolnem pretrganju vezi, ko ni nestabilnosti, pri pacientih, pri katerih ni nestabilnosti pri nezahtevnih športih in so se pripravljeni odreči za koleno visoko zahtevnim športom, pri pacientih, ki ne opravljajo težjega fizičnega dela in se ne ukvarjajo s športom.

Kirurško zdravljenje
Namen kirurške zdravljenja je odprava nestabilnosti in povrnitev funkcije strgane vezi, kar omogoči vrnitev k športu, težjemu fizičnemu delu. Odločitev za operacijo je pri nestabilnem kolenu predvsem glede na nivo aktivnosti (športne, delovne), starostnih omejitev praktično ni.
Strgano sprednjo križno vez nadomestimo z lastnim transplantatom (autograft) iz kit ob kolenu. Najpogostejši transplantati so:
  • patelarni ligament (srednja tretjina vezi, ki povezuje pogačico in golenico);
  • kiti mišic gracilis in semitendinosus, ki sta na notranji strani kolena;
  • kita kvadricepsa (uporablja se redkeje).
Operacijski poseg je v anesteziji (regionalni ali splošni) in je artroskopski – minimalno invaziven. Najprej se odvzame transplantat, ki se ga pripravi, da ustreza velikosti kolena. Z artroskopijo se pregleda koleno v celoti in ustrezno oskrbi pridružene poškodbe meniskusov, hrustanca. S svedrom primerne velikosti se nato v poteku vezi povrta kanal za transplantat v golenici in stegnenici. Transplantat se s pomočjo posebne igle in zanke potegne v pripravljena kanala, pod napetostjo sledi nato fiksacija (vijak, puščice, gumb, ...) transplantata v stegnenico in golenico.
Poseg je lahko opravljen tudi ambulanto (dnevna bolnišnica), vendar pa je zaradi bolečin in pravilnega začetka pooperacijske rehabilitacije običajna in tudi zaželena 1-2 dnevna hospitalizacija. Po odpustu iz bolnišnice pacient nadaljuje ambulantno z rehabilitacijo, fizioterapijo po posebnem programu, praviloma po 6 tednih tudi v zdravilišču. Normalne dnevne aktivnosti so običajno dovoljene po 3 mesecih, polne obremenitve, šport pa šele po 6 mesecih.
Artroskopska rekonstrukcija raztrgane SKV je dobro utemeljena in uspešna metoda zdravljenja nestabilnega kolena zaradi te hude poškodbe z dobrimi rezultati in izboljšano kakovostjo življenja bolnikov. Artroskopski poseg je minimalno invaziven, kar pomeni manjšo travmatizacijo tkiv, manjše pooperacijske bolečine in lažjo rehabilitacijo. Dobro izveden operacijski poseg in ustrezen pooperacijski protokol rehabilitacije omogočita ob ustrezni bolnikovi motivaciji vrnitev k športu na predpoškodbeni ravni pri večini bolnikov.
Poudariti je treba, da sta celoten protokol zdravljenja in posebej pooperacijska rehabilitacija dokaj kompleksna in zahtevna za bolnika, če želi le-ta doseči optimalen rezultat zdravljenja.
dr. svetuje
Zaskočeno (aretirano) koleno in velik izliv krvi v koleno po poškodbi sta nujni ortopedski stanji.
  • Pri vztrajanju težav po zvinu kolena – preskakovanje, zatikanje, občutki nestabilnosti – je potreben pregled pri ortopedu.
  • Kirurška oskrba znotrajsklepnih poškodb kolena je praviloma artroskopska – minimalno invazivna.
  • Rehabilitacija po rekonstrukciji sprednje križne vezi je zahtevna, zato je za optimalen rezultat zdravljenja potrebna visoka motivacija pacienta.